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Viszeralchirurgie


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dumpf oder kolikartig, wenig lokalisierbar Leitung über Nn. splanchnici
Qualität des viszeralen Schmerzes
Verstärkung durch Bewegung, Erschütterung, Schonatmung
Begleitsymptome des somatischen Schmerzes
Übelkeit, Erbrechen, Blässe, Schwitzen, Unruhe
Begleitsymptome des viszeralen Schmerzes
segmental sensible Leitung
Leitung des somatischen Schmerzes
Th8
Head-Zone Magen
Th8-11
Head-Zone Leber/Gallenblase
Th10-L1
Head-Zone Nieren/Hoden
Th11-L1
Head-Zone Harnblase
Hernien Abszess Tumor
DD Bauchschmerz-Bauchwand
Tumore
DD Bauchschmerz-Retroperitoneum
Zystitis/Nephritis Harnleiterstein Harnstau Tumor
DD Bauchschmerz-Harnwege
Adnexitis EUG Ovarialzyste Myome Tumore Prostatitis Orchiitis Hodentorsion
DD Bauchschmerz-Genitaltrakt
Cholezysto- / docho- lithiasis Cholezystitis Pankreatitis
DD Bauchschmerz- Hepatopankreatikobiliäres System
Ulcera / Ulcus Perforation Gastro-Enteritis Obstipation/Koprostase Appendizitis (Meckel-Divertikel) Lymphadenitis mesenterialis (Sigma-)Divertikulitis Morbus Crohn / Colitis ulcerosa Tumore
Adhäsionen/Briden Mesenterialgefäßverschluss
DD Bauchschmerz- Magen-Darm-Trakt
geschlossene Bauchverletzung, stumpfe Gewalteinwirkung, Unfall
stumpfes Bauchtrauma
offene Bauchverletzung, Stich-, Schuss-, Pfählungsverletzung
penetrierendes Bauchtrauma
Milz, Leber
häufigste Organe beim stumpfen Bauchtrauma
Magen, Darm, Leber
häufigste Organe beim penetrierenden Bauchtrauma
FAST, TraumaScan(Spiral-CT mit KM)
bildgebend bei Bauchtrauma
progrediente Kreislaufinstabilität, Peritonitiszeichen, Eviszeration(Organe draußen), Nachweis freier Luft, Fremdkörper in situ
OP-Indikationen bei Bauchtrauma
Blutstillung, Packing/Wrapping, provisorischer Bauchdeckenverschluss
bei instabilen Patienten mit Bauchtrauma Damage-Control-Prinzip
Schluckstörung mit Schmerzen
Odynophagie
Tumore(Ösophanguskarzinom, AEG II), Entzündungen(Soor-Ösophagitis, Refluxösophagitis), Narben
intraluminale Ursachen einer Dysphagie
Tumore
extraluminale Ursache einer Dysphagie
Achalasie(Öffnungsstörung des unteren Speiseröhrenschließmuskels), neurologische Erkrankungen
funktionelle Ursachen einer Dysphagie
Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs
AEG II
Abwehrspannung, Druckschmerz, Loslass-Schmerz
Peritonismus-Zeichen
surgical abdomen->Notfall
akutes Abdomen
Appendizitis, Divertikulitis, Magen-Darm-Perforation, Cholezystitis, Ileus, Mesenterialischämie
akutes Abdomen DD Gastroenterologie
Hernien
akutes Abdomen DD Bauchwand
Zystitis, Nephritis, Harnleiterstein
akutes Abdomen DD Harnwege
Adnexitis, EUG
akutes Abdomen DD Geschlechtsorgane
Aortenpathologien: Aneurysma, Dissektion
akutes Abdomen DD Retroperitoneum
Druckschmerzpunkte McBurney/Lanz, Psoasschmerz, kontralateraler Loslassschmerz(Blumberg-Zeichen), Rovsing-Zeichen(Darm rückwärts), Douglas-Schmerz(DRU)
Appendizitis Zeichen
Sono, CT-Angio(Goldstandard)
Diagnostik bei rupturiertem AAA(akutes Aortenaneurysma)
EVAR (Endovaskuläre Aortenreparatur)
Therapie beim rupturiertem AAA
initiale Fehldiagnose
Akute Mesenterialischämie Phasen
Ruheschmerz, Mesenterialinfarkt
absolute Behandlungsindikationen bei Akuter Mesenterialischämie
Kontakt des Blutes mit Magensäure o. bakterielle Zersetzung des Hämoglobins
Meläna
hellrote Blutauflagerungen auf dem Stuhl
Hämatochezie
Kontakt des Blutes mit Magensäure
Kaffeesatzerbrechen
Obere GI-Blutung: Blutungsquelle proximal des Treitz’schen Bandes (Ösophagus, Magen, Duodenum)
90% des Blutes im GI-Trakt
Hämatemesis, Hämoptor, Kaffeesatzerbrechen, Melaena
Symptome der oberen GI-Blutung
Hämatochezie, Melaena, okkulte Blutung
Symptome der unteren GI-Blutung
Ulzerationen, Varizen, Erosionen, Mallory-Weiss-Syndrom, Ösophagitis, Karzinome
Ursachen der oberen GI-Blutung
aktive arterielle Blutung
Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung Ia (aktive Blutung)
Sickerblutung
Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung Ib (aktive Blutung)
nicht blutender, sichtbarer Gefäßstumpf
Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung IIa (inaktive Blutung)
anhaftendes Koagel
Forrest-Klassifikation der Ulkusblutung IIb (inaktive Blutung)
Hämorrhoiden, Divertikulitis, Angiodysplasie, Invagination, M. Crohn, C. ulcerosa, Meckeldivertikel, Vaskulitiden, Mesenterialischämie, Strangulation, Trauma
Ursachen der unteren GI-Blutung
Ausstülpung des Ileums oder Jejunums
Meckeldivertikel
Injektionstherapie, Endoclip +PPI(Protonenpumpeninhibitor)
Therapie der Ulkusblutung
Anastomosenblutung, Arrosionsblutung, Stressulkus
postoperative GI Blutung
kontralateraler Loslassschmerz, Perkussionsschmerz/Erschütterungsschmerz, Abwehrspannung
Zeichen einer Peritonitis
biliäre Pankreatitis, Cholestase mit Ikterus, Choledocholithiasis, Perforation/Ruptur, Gallensteinileus, Gallenblasenkarzinom
Komplikationen Cholezystitis
Hypoxie
erhöhte Laktat zeigt
Anastomoseninsuffizienz, Platzbauch, Bridenileus(Verwachsung der Gewebe)
Komplikationen einer Cholezystektomie
am Finger
Oberst'sche Leitungsanästhesie
10.-12. Tag
Fadenzug Rumpf (Laparotomie-Wunden)
6.-9. Tag
Fadenzug Kopf (kein Druck, kosmetisch)
3.-5. Tag
Fadenzug Hals (kein Druck, kosmetisch)
12.-15. Tag
Fadenzug Extremitäten (mechanisch beansprucht)
autolytische Debridement(Exzision)
Alginat-Verbände
Bruchpforte+Bruchsack+Bruchinhalt
Hernie Definition
Doppelung der Fascia transveralis durch Zusammennähen
Rekonstruktion nach Shouldice
Rekonstruktion der Hinterwand des Leistenkanals durch Kunststoffnetz
Rekonstruktion nach Lichtenstein
Fascia transversalis
Hinterwand des Leistenkanals
Funiculus spermaticus mit Ductus deferens, Plexus pampiniformis, Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis
Inhalt des Leistenkanals
Externusaponeurose
Vorderwand des Leistenkanals
transabdominelle Patch-Plastik, laparoskopisch in die Bauchhöhle
TAPP
total extraperitoneal Patch-Plastik, Abheben des Peritonealblattes mit Ballon
TEP
Rezidiv, chronischer Leistenschmerz
Komplikationen einer Hernien-OP
elektiv, früh-elektiv, Notfall
Indikationen Hernien-OP
schmerzlose Ikterus
unspezifisches Symptom des Pankreastumors
therapierefraktärer Schmerz, lokale Komplikationen, Tumorverdacht
OP-Indikation chronischer Pankreatitis
Wiederherstellung der Kontinuität des Verdauungstraktes nach Magenresektion, Gastrektomie, Pseudozysten-OP
Roux-Y-Rekonstruktion
Ductus pancreaticus major
Ductus Wirsungianus
Ductus pancreaticus minor
Ductus santorini
späte KM-Aufnahme, ödematöse Organvergrößerung
klassische Zeichen einer Autoimmunpankreatitis
Oberbauchschmerz, Amylase 3-fach erhöht
Leitsymptome akute Pankreatitis
gürtelförmige rezidivierende Oberbauchschmerzen
Leitsymptome chronische Pankreatitis
äthyltoxisch, biliär
häufigste Ursachen einer akuten Pankreatitis
Organvergrößerung mit Umgebungsreaktion, peripankreatische Flüssigkeitsformationen
interstitiell-ödematöse akute Pankreatitis in CT
Perfusionsdefekte bei Parenchymnekrosen, Fettgewebsnekrosen
nekrotisierende akute Pankreatitis in CT
Pseudozysten, Abszesse, Subileus/Ileus, Pleuraerguss, Kreislaufschock, Sepsis, Stoffwechselstörungen(Hyperglykämie, Glukosurie)
Komplikationen der akuten oder chronischen Pankreatitis
am häufigsten, hypovaskularisiert, Atrophie, Infiltration von Gefäßen(AMS, Truncus coeliacus)
duktales Panreaskarzinom
hypervaskularisiert
neuroendokrine Tumoren vom Pankreas
Pankreaticoduodenektomie(Whipple), Pankreaslinksresektion, totale Pankreatektomie
Tumorresektion Pankreas
Pankreatikojejunostomie, Hepaticojejunostomie, Gastrojejunostomie
3 Anastomosen bei Whipple
Fernmetastasen, Peritonealkarzinose, Gefäßinfiltration, ausgeprägte Begleiterkrankung
KI OP bei Pankreastumoren
direkte Gastroduodenostomie
Rekonstruktion nach Billroth I
End-zu-Seit Gastrojejunostomie und End-zu-Seit Jejuno-Jejunostomie
Rekonstruktion nach Y-Roux
postoperative Funktionsstörungen, Ulcus pepticum jejuni, Entwicklung einer Duodenalstumpfinsuffizienz, Entwicklung eines Magenstumpfkarzinoms
Komplikationen von Billroth II und Roux Y
dumpfe oder brennende Schmerzen im Epigastrium nach der Nahrungsaufnahme
Leitsymptom Ulkus ventriculi(Magengeschwür)
Die distalen 2/3 des Magens werden reseziert, der Magenstumpf wird mit dem Duodenumstumpf End-zu-End oder Seit-zu-End anastomosiert (Gastroduodenostomie)
Billroth-I-Magenresektion
distale 2/3 des Magens abgesetzt, Duodenumstumpf blind verschlossen, isoperistaltische Jejunumschlinge wird an den Magen hochgezogen und anastomosiert (Gastrojejunostomie)
Billroth-II-Magenresektion
bei Rectum-Ca präoperative Bestrahlung, bei Colon-Ca nicht
Unterschied Rektum-Ca und Colon-Ca - Bestrahlung
Gallenkolik
postprandiale Schmerzen
chronische Pankreatitis
Fettstuhl
Appendizitis, Gallenleiden
häufigste Ursachen Bauchschmerzen
Gallenblasenaffektion, Gallenwegsaffektion, Ulkusleiden, Pankreatitis
häufigste Ursachen Oberbauchschmerzen
Gallenblasenaffektion, Gallenwegsaffektion, Ulkusleiden, Ileus, Malignome
häufigste Ursachen Oberbauchschmerzen im Alter
keine OP-Indikation
CCL ohne Symptome
Indikation für elektiven OP
symptomatische CCL
sofort OP
akute Cholezystitis
heftige rechtsseitige OB-Schmerzen
Leitsymptom Cholezystitis
Gallenkolik-krampfartige OB-Schmerz
Leitsymptom CCL/CDL
Pankreastumor
schmerzlose Ikterus
Blockade des Gallenganges->ERCP
schmerzhafte Ikterus
unterer Leberrand, Ductus cysticus, Ductus choledochus (A. cystica innen)
Calot-Dreieck
intermittierendes Fieber, Schüttelfrost
Leitsymptom Cholangitis
papilläres SD-Ca
häufigstes SD-Ca
genetische Hintergründe
Besonderheit bei medullärem SD-Ca
präoperative Euthyreose
Vorbeugung einer hyperthyreotischen Krise nach OP
CT Thorax und Abdomen
Ösophagus-Ca Zweihöhlen-Erkrankung
Endosono und nicht CT
Bestimmung der Eindringtiefe bei Ösophagus-Ca
Feldflaschenmagen->Karzinominduzierte Faservermehrung der Magenwand
Linitis plastica
peritoneal
Magen-Ca diffuser Typ Metastasierung
hämatogen in die Leber
Magen-Ca intestinaler Typ Metastasierung
D2 Lymphadenektomie (um die großen Gefäße)
Standardlymphtherapie bei Magen-Ca
Response auf Chemotherapie
Prognosefaktor Magen-Ca
5/8 cm
Sicherheitsabstand Magen-Ca intestinal/diffus
Zyste, Malignom, Entzündung
SD kalter Knoten DD
autonomes Adenom (fokal) oder disseminierte Autonomie/M. Basedow (diffus)
SD heißer Knoten DD
bei Mikrokarzinomen (<1cm) vom papillären Typ
Indikation Hemithyreoidektomie mit subtotaler Resektion der Gegenseite bzw. eine alleinige Hemithyreoidektomie
Calcitonin
Tumormarker medulläres Schilddrüsencarzinom
Thyreoglobulin
Tumormarker follikulär/papillär SD-Ca
SD-Vergrößerung(Struma), Tachykardie, Exophthalmus
Merseburger Trias
Pankoloskopie, Sono Abdomen, Röntgen Thorax
Diagnostik CRC
CEA, Ca 19-9
Tumormarker CRC zur Verlaufskontrolle
neoadjuvant+TME(totale Mesorektale Exzision)
Therapie Rectum-Ca
Hämatochezie, erhöhte Stuhlfrequenz, erhöhtes Karzinomrisiko, PSC
Symptome CU
Pflastersteinrelief, epitheloidzellige Granulome
typisch bei M. Crohn
5-ASA, Corticosteroide, Immunsuppressiva
Therapie bei CED
Proktokolektomie mit ilioanalem Pouch
operativ bei CU
MEN 2a, MEN 2b, FMTC
genetische Prädisposition beim medullären SD-Ca
Verschlussikterus
Mirizzi-Syndrom
duktales Adenokarzinom, endokrine Karzinome, maligne IPMN
maligne Pankreastumoren
IPMN, Zystadenome, endokrine Tumore
benigne Pankreastumoren
wenn klinische Symptome vorhanden
benigne Leberzysten OP-Indikation
wenn groß (rupturgefährdet)
Leberhämangiom OP-Indikation
ungewollter Gewichtsverlust, OB-Schmerz, Ikterus
Symptome Lebertumor
AP, gGT, Bili
Cholestase Labor
AFP
Tumormarker für HCC
HCC KM-CT
wash-in, wash-out
Leberzirrhose, chronische Hep.-B, NASH
Hochrisiko für HCC
Hepatitis, Alkohol(ASH), Hämochromatose, Aflatoxin B1(p53), NASH
Risikofaktoren HCC
präprandial
Magenulkus-Schmerzen
postprandial
Duodenalulkus-Schmerzen
ab T2
HCC Gefäßinvasion Klassifikation
CEA
Tumormarker für CC
PSC, Choledocholithiasis, Caroli-Syndrom
Risikofaktoren für CC
sehr ähnlich zum Pancreas-Ca->pancreatobiliäres System
Mikroskopie bei CC
HCC:hypervaskularisiert, wash-in/out; CC:hypovaskularisiert, erweiterter Gallengang
typisches KM-Verhalten bei HCC, CC
Klatskin
Karzinom an der Leberpforte
Radiofrequenz-Ablation(RFA), transarterielle Chemoembolisation(TACE)
interventionelle Verfahren bei Lebertumoren
kolorektale Metastasen
die häufigsten Lebertumoren
Inflow(gut rein), Outflow(gut raus), Synthese(Restleberfunktion)
Resektionskriterien Leber
nicht entlang der Segmentgrenzen
atypische Resektion
Mailand-Kriterien
Kriterien der Lebertransplantation
keine Neoplasie, zentrale radiäre Narbe
FNH Eigenschaften
orale Kontrazeptiva, Steroide->gut differenzierte Neoplasie
hepatozelluläres Adenom Ursache
angeborene Fehlbildungen->biliäre Malformationen
biliäres Hämartom
Colon, Pankreas(IPMN)
Adenom-Karzinom-Sequenz
neuroendokrin(IPMN): gut, duktal: schlecht
Prognose bei Pankreas-Ca
im oberen Drittel
häufige Lokalisation Ösophagus-Pulsionsdivertikel
zervikales Divertikel am Übergang der Hypopharynx-Muskulatur in die Ösophagusmuskulatur (Kilian-Muskellücke), zwischen Hypopharynx und Wirbelsäule liegendes Pseudodivertikel -> Dysphagie
Zenker-Divertikel
im unteren Drittel an der rechten Ösophaguswand
Lokalisation epiphrenale Pulsionsdivertikel
im mittleren Drittel
Lokalisation Ösophagus-Taktionsdivertikel
durch Zug entzündlicher LK von außen
Entstehung der parabronchialen Traktionsdivertikel
Kloßgefühl, Foetor ex ore(Mundgeruch), Regurgitation, Entzündung, Perforation, Fistel, Aspirationspneumonie
Ösophagusdivertikel Symptomatik
Breischluck mit Bariumsulfat, ÖGD
Diagnostik Ösophagusdivertikel
retrosternales Brennen, saures Aufstoßen, epigastrische Schmerzen
Symptome von GERD (engl. gastroesophageal reflux disease)
Barrett
Endstadium von GERD
Hiatushernien, Motilitätsstörungen (z.B. tertiäre Kontraktionen), Membranstenosen (Webs), Strikturen
GERD assoziierte Veränderungen
meist wegen Barrett-Ösophagus, glandulär differenziert
Eigenschaften Adenokarzinome des Ösophagus
durch Noxen(Nikotin, Alkohol), Kernpolymorphie, Interzellularbrücken
Eigenschaften Plattenepithelkarzinome des Ösophagus
SCC, AEG I
Indikation von Abdomino-thorakale Ösophagektomie mit Magenhochzug
neoadjuvante RCHT+OP
Therapie Ösophagus-Ca lokal fortgeschrittene, aber prinzipiell operable Tumoren
regionäre LK, peritoneal, Ovarien(Krukenberg-Tumor),hämatogen in die Leber
Metastasierung Magen-Ca
primäre Resektion+D2 Lymphadenektomie, ab T3 Chemo, keine Radiatio
Therapie Magen-Ca
FAP, HNPCC(Lynch-Syndrom)
hereditäre CRC Formen
weniger Polypen
non-polyposis
operierbar
Metastasen bei CRC
APC-Gen
Mutation bei FAP
nicht nur Kolon, sondern z.B. auch Endometrium
HNPPC Manifestation
Fibroblastenproliferationen->Tumor
Desmoide
Amsterdam, Bethesda(MSI-Analyse)
klinische Kriterien bei HNPCC
proktoskopisch sichtbar
Hämorrhoiden-Goligher-Stufe I
spontan reponibel
Hämorrhoiden-Goligher-Stufe II
manuell reponibel
Hämorrhoiden-Goligher-Stufe III
nicht-reponibel (Analprolaps)
Hämorrhoiden-Goligher-Stufe IV
arterielle Blutung, schmerzlos, typisch bei 3, 7, 11 Uhr SSL
Eigenschaften der Hämorrhoiden
offene Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan, geschlossen nach Ferguson, Stapler Hämorrhoidopexie nach Longo
operative Therapien bei Hämorrhoiden(primar konservativ)
Schmerzen
Eigenschaften Perianalvenenthrombose
schmerzhaft, bei CED, Einriss ins Anoderm
Eigenschaften akute Analfissur
operativ
Therapie von Analabszess (schmerzhaft)
Parks
Analfistel Einteilung nach
untere GI-Blutung, Hämatochezie, Meläna(meist obere)
CRC Symptomatik
linksseitige Unterbauchschmerzen, Druckdolenz, ggf. Abwehrspannung
Sigmadivertikulitis Symptome
freie Perforation, Peritonitis, manifeste Stenose(Ileus), erfolglose Abzessdrainage, entero-vesikale Fistel, persistierende Blutung, Verdacht auf ein Kolonkarzinom
absolute OP-Indikationen für Sigmadivertikulitis
Hämatochezie, erhöhte Stuhlfrequenz, abdominelle Schmerzen häufig links, toxisches Megacolon
Klinik bei Colitis ulcerosa
Pyoderma gangraenosum, PSC
Extraintestinale Manifestationen bei CU
hohe Stuhlfrequenz, abdominelle Schmerzen eher rechts, Ileus, Fisteln, Abszesse
Klinik bei M. Crohn
Ileocoloskopie mit Stufenbiopsie->kontinuierlich, distal nach proximal, Kontaktblutung, backwash Ileitis; MRT->Fahrradschlauch, perlenschnurartige Gallengänge, Histo->Kryptenabszesse
Diagnostik CU
Ileocoloskopie+Stufenbiopsie->diskontinuierlich, skip lesions, Aphten, Pflastersteinrelief; Histo->epitheloide Granulome
Diagnostik M. Crohn
Ursodeoxycholsäure
Therapie von PSC bei CU
Strikturoplastik
OP-Technik bei M. Crohn
dreizeitiges Verfahren->Kolektomie+terminales Ileostoma+Hartmannstumpf(Diskontinuitätsresektion), Pouch+protektives Ileostoma, Ileostoma-Rückverlagerung
OP bei CU
nach Darmabschnitt(Jejunostoma, Ileostoma, Transversostoma, Descendostoma), nach Intention(passager, permanent), nach Anlageart(doppelläufig, endständig)
Stomaarten
Nekrose, Retraktion, parastomale Hernie, Stomaprolaps
Komplikationen bei Stoma
zum Beutel, hinten, versteckt
Stoma zuführender Schenkel
benigne->Struma diffusa, nodosa, autoimmun(M. Basedow, Yhreoditiden), Zysten; maligne->medulläres Ca, Thyreozyten-Ca(follikulär, papillär, anaplastisch)
DD vergrößerte Schilddrüse
papillär->sehr gut, anaplastisch->sehr schlecht
Prognosen SD-Ca
Stadium Ia: tastbar • Stadium Ib: in Reklination sichtbar • Stadium II: sichtbar bereits ohne Reklination • Stadium III: sehr groß, mit lokalen Komplikationen
Struma-Einteilung
Phäochromozytom, HPT
MEN2a+medulläre SD-Ca weitere Abklärung
Ganglioneuromatose, marfanoider Habitus
MEN2b+ medulläre SD-Ca weitere Abklärung
Nachblutung, Heiserkeit, Hypocalcämie
Komplikationen der Thyreoidektomie