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Thoraxchirurgie


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Pneumothorax und Spannungspneumothorax --> Definition und Unterschiede
Eine Ansammlung von Luft zwischen der Pleura parietalis und der Pleura visceralis mit inkomplettem oder komplettem Kollaps der Lunge wird als Pneumothorax bezeichnet. Von einem Spannungspneumothorax spricht man, wenn die Luft im Pleuraraum unter einem erhöhten Druck (10-25 mmHg) steht, der zur Mediastinalverlagerung führt und konsekutiv den venösen Rückstrom zum Herzen durch Kompression der Vv. cavae vermindert (Schockgefahr!).
Pneumothorax Arten je nach Genese + am häufigsten betroffenen Patientengruppe + Ätiologie
-Primäre (ideopatische) Spontanpneumothorax -Sekundäre Spontanpneumothorax -Iatrogen Pneumothorax -Traumatischen Pneumothorax Primäre (ideopatische) Spontanpneumothorax : -bei jungen (<30j.),großen, schlanken, lungengesunden Männer (selten bei Frauen). -Ruptur einer Bleb oder einer Bulla, wobei die Blebruptur am häufigsten vorkommt. Sekundäre Spontanpneumothorax: -bei älteren Patienten (alters Gipfel  65 J.) mit COPD oder Lungenemphysem. -Ruptur einer Bulla durch Überdruck und chronischen-entzündlichen Umbauvorgänge. ( Bullae entstehen z.B. durch einen Rauchen-bedingeten Alveolärwändenuntergang in normalen sowie in emphysematosen Lungenparenchym). Iatrogen Pneumothorax: -als Komplikation medizinischer Interventionen (transbronchialer Biopsie, transthorakaler Feinnadelpunktion, paravertebraler Nervenblockaden (Schmerztherapie) oder bei Punktionen der V. subclavia (ZentralVenenkatheter) Cave: immer ein Rö-Thorax nach diesen Interventionen Traumatischen Pneumothorax: -häufigste Ursache ist eine Rippenfrakturen mit Lungenparenchym Verletzungen, Bronchusverletzungen (Hämopneumothorax)
Bennen Sie die klassische Klinische Symptomen eines Pneumothorax und Spannungspneumothorax und ihren Pathophysiologischen Korrelaten
-Plötzlich einsetzende thorakale Schmerz mit Dyspnoe (Reizung der Plaura durch den Eintreten von Luft in den Pleuralspalt) -Schmerz klingt dann langsam ab, nach Stdn. nur nochr ein Druchgefüll im Thorax (Pneumothorax Stabillisation, es tritt kein Luft mehr Raus) -Schmerzen klingen nicht ab + Tachychardie, Tachypnoe, art. Hypotonie (kann innerhalb von wenigen Minuten passieren) (CAVE: Spannungspneumothorax)
Pneumorthorax Diagnostik und Differentialdiagnosen
Diagnostik: -Anamnese -Klinische Untersuchung: (KU) Hypersonoren Klopfschall + Abgeschwächten Atemgeräusch -Röntgen-Thorax ( p.a. + seitlich, bei beatmeten Patienten Liegendaufnahme): Im Verlauf abgrenzbare viszeral Pleruralinie + aufgehobene Gefäßzeichen) -Ergänzend: CT-Thorax (weitere Abklärung in Zweifelsfällen, CAVE: DD Große Bulla / Pneumothorax) DD: -Pasende Symptomatik bei beatmete Patienten mit mechanische Probleme und kein Pneumothorax (Sekretverhalt, TubusDislokation, Abknicken/Obstruktion des Tubus, Abknicken der Beatmungsschläuche) -Grobbulloße Lungenparenchym (Große Bullae) / Pneumozyste / Pneumatozele (Lufthaltige Pseudozyste) -Hautfalten bei liegeneden Patienten önnen angebliche Pleuralinien vortäuschen
Allgemeine Therapie Konzepten bei Pneumothorax
1.Thoraxdrainage in den Pleuraspalt 2.Nadel- / Katheter-Aspiration 3.Beobachtung 4.Chemische Pleurodese 5.Chirurgische Intervention (VATS / Thorakotomie) 1.Thoraxdrainage in den Pleuraspalt: palt ist der Therapiestandard jedes symptomatischen Pneumothorax. Gängliche Einstichstellen (4. ICR hintere Axilärlinie / 2. ICR Medioclavicularlinie). Nach Drainageneinlage und vollständiger Lungenausdehnung sollte man die Indikation zu einer Pleurodese zur Rezidivprophylaxe überprüfen. 2.Nadel- / Katheter-Aspiration: Alterntivemaßnahme zur Throraxdrainage bie PSP und bei Notfall Situationen wo die Drainage Einlage nicht möglich ist. Nur bei hämodynamisch stabille Patienten. möglichst grosslumige Verweilkanülen oder Strausskanülen verwendet werden und an typischer Stelle (2. ICR medioclaviculär) intercostal am Oberrand der 3. Rippe in den Pleuraspalt. 3.Beobachtung: nur vertretbar bei einem asymptomatischen, partiellen Pneumothorax (Mantelpneumothorax, mit Pleuraspalt < 1 QF), ohne aktive Fistel (stabiler Röntgenbefund über 24-48 h) und ohne zugrunde liegende Lungenerkrankung, wenn eine engmaschige ärztliche Kontrolle sichergestellt ist. 4.Chemische Pleurodese: Verklebung des viszeralen und parietalen Pleurablätter durch Einbringen von Tetracyclin oder einer Talkumsuspension (sog. Talkum-slurry) über eine liegende Thoraxdrainage induziert werden. Sicherer ist jedoch die Einbringung und zerstäuben von TalkumPuder thorakoskopisch, mit Induktion einer primären Verklebung in ca. 80-90% der Fälle und Rezidivraten von unter 10%. 5.Chirurgische Intervention (VATS / Thorakotomie): Indikation: Eine primäre chirurgische Intervention (VATS oder Thorakotmie) wird in der Regel nur bei einer persistierender Fistel erforderlich sein. Dazu noch eine Bronchusruptur und Rupturen von Aorta / Ösophagus. Die Kombination aus Lungenspitzen- (Apex-) Resektion und apikaler (die meiste Bullae und Blebs liegen kommen dort vor) partieller Pleurektomie per Videothorakoskopie (VATS = Video assisted thoracoscopic surgery) ist das sicherste Verfahren zur Rezidivprophylaxe (Rezidivrate meist deutlich < 10%) bei PSP und wird in den meisten Lungenzentren angewendet. Thorakotomie: Bei einer ausgeprägten Lungengerüsterkrankung CAVE: Bei persistie- render Parenchymfistel (häufig bei beatmeten Patienten und COPD) ergibt sich die Indikation zur Operation (videothorakoskopischer Fistelverschluß, keine Pleurektomie).
Lungenrundherd, was könnte es sein und wie muss man prinzipiell vorgehen?
Ein derart radiologisch erfasster Lungenrundherd muss als malignitätsverdächtig gelten, solange nicht zweifelsfrei das Gegenteil bewiesen ist. Daraus ergibt sich die Indikation zu einer weiterführenden Abklärung.
DD eines Rundenherde
maligne Rundherde (- Bronchialkarzinome - Metastasen - Sarkome - maligne Lymphome) Gefäßprozesse (- a.v.Fisteln - Varixknoten) benigne und semimaligne Rundherde (- Hamartochondrome - Bronchusadenome - Neurofibrome, Fibrome - Lipome - Osteome) Fremdkörper (- aspirierte - äußerliche) entzündliche und narbige Rundherde (- Tuberkulome - Pneumonien - Abszesse - Tuberkulome - Kugelatelektasen - septischer Embolus - Hamartom - Eosinophile Infektion - Aspergillome - Echinokokkus - Lues) Zysten Trauma (- Kontusionsblutung - Blutung nach Biopsie (iatrogen))
Erleutern Sie die erforderliche Schrrite bei der Diagnose eines suspekten Rundherdes
Primärdiagnostik: (1.Anamnese 2.KU 3.Labordiagnostik + Tumormarker 4.Röntgenthorax 5.Computertomographie 6.Lungenfunktionsdiagnostik) Sekundär Diagnostik: (1.Biopsie 2.PET CT 3.Sputum Zytologie) 1.Anamnese (-maligne nicht maligne Vorerkrankungen -Zigarretenkonsum - Familienanamnese -berufliche Exposision z.B Asbest -B-Symptomatik -Spezifische Symptome produktiver/ nicht produktives Husten seit monate. CAVE: Der pulmonale Rundherd ist häufig ein Zufallsbefund und in der Regel symptomlos. Keinesfalls schließt Beschwerdefreiheit einen malignen Tumor aus. 95% der Patienten zeigen deutliche Klinik erst bei fortgeschrritene Bronchial CA Stadien ) 2.KU (-palpable supraklavikulär, zervicale oder axilläre LK, bei Auffälligkeiten ist eine LK Biopsie Indiziert. -Heiserkeit bei N. Laryngeus recurrens Einklemmung -Zwerchfelllähmung bei Phrenicusparesen) -Labordiagnostik + Tumormarker (-Allgemeine operabillität: HB, Gerinung -Tumormarker: CEA, NSE, Cyfra 21-1 als Verlaufskontrolleparametern) 3.Röntgenthorax (-p.a. und seitliche Aufnahme -bei Auffälligkeiten ist eine weitere Abklärung mit CT-Thorax indiziert) 4.Computertomographie (-Feststellung von Anzahl von Rundherden, Große, Lokalisation -Bei Zufallsbefund ohne stark begründeten Bronchial CA Verdacht wird den Wachstum von den Herden Beobachtet, sieh Algorithmus im Thorax Chirurgie Skript) 5.Lungenfunktionsdiagnostik + Kardiovakulären Risiko (-EKG -Belast. EKG -FEV1 -TLCO -Perfusionszyntigraphie -Spiroergometrie (VO2 max) -Berechnung von ppo = post operative FEV1 und ppo TLCO) 1.Biopsie (-Die Biopsie eines pulmonalen Rundherdes ist somit indiziert bei (aufgrund ihres Allgemeinzustandes oder funktionell) inoperablen Patienten, nicht resektablen Tumoren oder bei Verdacht auf das Vorliegen eines Bronchialkarzinoms zur iagnosesicherung vor Einleitung einer Radio- oder Chemotherapie. In allen anderen Fällen ist bei eripher lokalisierten kleinen pulmonalen Herden eine Biopsie nicht indiziert. -Transbronchiale Biopsie (TBB) und CT-gesteuerte transthorakalen Biopsie (TTNB) haben eine Sensitivität von 90 bis 99%) -Häufigste Komplikation ist ein iatrogenen Pneumothorax )
Wie würde man bei einem Begründeten Verdacht auf multiplen, disseminierten pulmonalen Rundherden die nicht komplett resezierbar sind vorgehen?
Diagnotische VATS zur Staging (Methode der erste Wahl)
Histologische Diferenzierung von den Bronchial CA:
1.NSCLC (=Non small celular lung carcinoma) (40%): - Adenokarcinome (häufigste Typ) -Plattenepithelcarzinom -Adeno-squamöses Karzinom -Sarkomatoide Karzinome) 2.SCLC (= Small celular lung carcinoma) (20%)
Typische Symptomatik eines Bronchialkarzinoms + Pareneoplasien
1.Symptome: (-Meist keine Frühsymptome!! -Husten ( jeder Reizhusten >3 W. Bei Pat. >40 J. muss abgeklärt werden) -Auswurf, -Dyspnoe -Hämoptyse -Thoraxschmwerz -Leistungsknick -rez. pulmonale Infektionen (Chronische Pneumonie) -Nachtschweiß, Fieber) Spätsymptome: (Gewichtsverlust, Haemoptoe, Nervenlähmung (N. recurrens, N. phrenicus, Pl. brachialis, Ganglion stellatum), Einflussstauung, Schluckstörungen, Singultus, Heiserkeit, Magen-Darm Atonie, Diarrhoe) ....... 2.Pareneoplasie: (-Karzinoid Syndrom -Hyperthyreose -Cushing Syndrom -Pseudohyperparathyreoidismus -Hyperglykämie -Hyperpigmentierung der Haut.)
Differentialdiagnosen eines Bronchail CAs
1.DD: (-Gutartige Lungentumoren (= Hamartom, Adenom) -Bakterielle / Parasitärelungenerkrankungen -Andere bösarteige Lungentumore -Lungenmetastasen)
Welche Therapieformen gibt es?
Beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom stellt die operative Resektion die einzig potentiell kurative Therapie dar. Zunehmend sind multimodale Therapieprinzipien unter Kombination mit Chemotherapie und Strahlentherapie im Rahmen von Studien und abhängig vom Tumorstadium im Einsatz.
Indikation für Operative Indikation bei Bronchial CA
Bei jedem Patienten mit lokoregionär begrenztem NSCLC sollte die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden. Die radikale Resektion ist bei allen operablenPatienten im Stadium I und bei der Mehrzahl der Patienten im Stadium II die primäre Therapie der ersten Wahl. Alle Patienten im klinischen Stadium IIIa oder IIIb sollten einer multimodalen Therapie ggf. unter Einschluss der Chirurgie zugeführt werden (Siehe TNM Klassifikation im Thoraxchirurgie Skript)
Welche sind die wichtigste Operationstecknicken bei Bronchial CA ?
a. Video Assisted Thoracic Surgery (VATS) (diagnostisch -+ therapeutisch) .......b. Thorakotomie: (-Keilresektion, -Lobektomie (mit/ohne Angioplastik, Bronchoplastik) -Pneumonektomie (mit/ohne Bronchoplastik)) ........Lobektomie: Therapiestandard bei NSCLC bzw. bei Tumoren, deren Ausbreitung auf das Parenchym eines Lungenlappens beschränkt ist. En-bloc-Resektion und ohne Eröffnung der Tumormase + komplette ipsilaterale Lymphknotendissektion. Meistens durch eine Thorakotomie aber auch mit VATS möglich. .......Pneumonektomie: Ist bei zentralem Tumoren indiziert, wenn durch eine Lob-/Bilobektomie auch unter Einschluss bronchoplastischer / angioplastischer Erweiterungen keine komplette Resektion erzielt werden kann. Dies ist häufig der Fall bei grossen peripheren Tumoren mit lappenüberschreitendem Wachstum oder bei langstreckigem Tumorbefall des Hauptbronchus
Kontraindikationen für radikale-chirurgische OP:
-Kontralaterale oder sopraklavikuläre LK-Metastasierung (N3) -maligner Pleuraerguss -Fernmetastasen
Onkologisches Staging bei Diagnose bei Bronchial CA
Nicht Invasives: (Röntgenbild p.a und seitlich, Computertomographie des Thorax (mit KM),, Sonographie Abdomen, Knochenszintigraphie, Ggf. MRT (Invasion in BW, WK, Gefäße?), Ggf. PET, Ggf. Schädel CT (AdenoCa, SCLC), Tumormarker (CYFRA, CEA, NSE)) ........Invasives: (Bronchoskopie mit ggf. Biopsie, Ggf. Feinnadelpunktion (transthorakal), ggf. Diagnostische Operationen (Mediatinoskopie/VATS))
Indikationen einer palliativen chirurgischen Behandlung bei Bronchial CA
Tumorzerfall, Lungenabszeß, einschmelzende Retentionspneumoie, Hämoptoe, Tumorinfiltration mit Schmerzsymptomatik
Pleuraempyem Klassifikation nach der ATS:
Stadium I: „Exudative Phase“ mit niedrigem Zellgehalt der Pleuraflüssigkeit und gut expandierter Lunge StadiumII: „Fibrinopurulente Phase“ parietale und viszerale Plerua mir Fibrin bedeckt, Septierung Stadium III: „Organisationsphase“ mit Fibrosierung der Pleurahöhle